Індивідуальний реабілітаційний план (ІРП)

1

Загальна інформація про пацієнта

▼

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Стать

Вік

РНОКПП / ID пацієнта

Контактний телефон

Законний представник / опікун

Адреса проживання

Заклад та реабілітаційний епізод

Заклад охорони здоров'я

Відділення

Дата госпіталізації / звернення

Дата складання ІРП

Планова дата завершення

Умови надання допомоги

Реабілітаційний цикл №

2

Клінічний діагноз та анамнез

▼

Основний клінічний діагноз (МКХ-10)

Супутні діагнози

Дата події / початку захворювання

Тип госпіталізації

Анамнез хвороби (скорочено)

Алергологічний анамнез

3

Реабілітаційне обстеження (МКФ)

▼

Оцінювання проводиться відповідно до Міжнародної класифікації функціонування (МКФ). Позначте актуальні домени та внесіть клінічні дані.

Шкали функціонального оцінювання

NIHSS

з 42 балів

GCS

з 15 балів

mRS

0–6 балів

Індекс Бартела

зі 100 балів

FIM

18–126 балів

MoCA

з 30 балів

Berg Balance

з 56 балів

Шкала Ашворта

0–4

МКФ: Функції та структури організму (b / s)

МКФ: Активність і участь (d)

МКФ: Фактори навколишнього середовища (e)

e1 Продукти та технології e115 Вироби для особистого побуту e120 Засоби пересування e150 Архітектура будівель e310 Близьке оточення e355 Медичні фахівці e4 Ставлення оточення e5 Послуги та системи

Клінічний опис функціонального стану

Рухові порушення

Когнітивно-психічна сфера

Мобільність та баланс

Повсякденна активність (ADL)

Больовий синдром (локалізація, характер, інтенсивність ВАШ 0-10)

4

Реабілітаційний діагноз та проблеми

▼

Реабілітаційний діагноз формулюється на основі МКФ та відображає функціональні обмеження, а не нозологію. Може включати кілька проблем з різних доменів.

Реабілітаційний діагноз (формулювання МКФ)

Пріоритетні реабілітаційні проблеми

Реабілітаційний потенціал

🟢 Високий 🟡 Середній 🔴 Низький ⬜ Невизначений

Прогноз реабілітації

5

Цілі реабілітації (SMART)

▼

Цілі формулюються за принципом SMART: Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound. Погоджуються з пацієнтом та/або його представником.

Короткострокові цілі (до 2 тижнів)

Ціль	Критерій досягнення	Термін	Відповідальний фахівець	Статус

Довгострокові цілі (понад 2 тижні)

Ціль	Критерій досягнення	Термін	Відповідальний фахівець	Статус

Побажання та очікування пацієнта

Пріоритет пацієнта / родини

Погодженість цілей

6

Реабілітаційні заходи та план лікування

▼

Фізична терапія

Ерготерапія

Заходи ерготерапії

Тренування ADL (повсякденна активність) Тренування IADL (побутова активність) Когнітивна реабілітація Підбір допоміжних засобів Адаптація середовища Тренування дрібної моторики Виробнича/трудова реабілітація Кінезіотейпування

Деталі / примітки ЕТ

Тривалість / частота

Логопедія / мовна терапія

Заходи логопедії

Корекція афазії Корекція дизартрії Реабілітація ковтання (дисфагія) Аугментативна комунікація (AAC) Когнітивно-комунікативна терапія Корекція мови у дітей

Деталі / примітки

Тривалість / частота

Фізіотерапевтичні процедури

Процедури

Електростимуляція (ФЕС / НМЕС) Транскраніальна МС (ТМС) Лазеротерапія Магнітотерапія Ультразвукова терапія TENS (аналгезія) Гідрокінезотерапія Масаж лікувальний

Деталі

Психологічна допомога

Заходи

Психологічна підтримка пацієнта Робота з тривогою та депресією Психоосвіта для пацієнта та родини Консультація психіатра

Нотатки психолога

Допоміжні засоби та ортезування

Призначені допоміжні засоби / ортези

7

Мультидисциплінарна реабілітаційна команда (МРК)

▼

Відповідно до Постанови КМУ № 1268, МРК очолює лікар ФРМ. До складу команди входять фахівці, що задіяні в реабілітаційному процесі.

👨‍⚕️

Лікар ФРМ (керівник)

🏃

Фізичний терапевт

🖐️

Ерготерапевт

🗣️

Логопед

🧠

Психолог

👩‍⚕️

Медсестра з реабілітації

👨‍⚕️

Невролог / профільний лікар

🤝

Соціальний працівник

➕

Інший фахівець

8

Динамічна оцінка та переоцінка ІРП

▼

Дата переоцінки	Фахівець	Динаміка (покращення / погіршення)	Корекція ІРП	Нові цілі / примітки

Підсумок реабілітаційного епізоду

Дата завершення ІРП

Результат реабілітації

Підсумковий висновок та рекомендації

Рекомендована подальша реабілітація

Заплановані шкали при виписці

9

Підписи та згода пацієнта

▼

Пацієнт або його законний представник ознайомлений з ІРП та поінформований про цілі, методи та очікувані результати реабілітації. Надана добровільна інформована згода.

Інформована згода

Пацієнт ознайомлений з ІРП і надав добровільну інформовану згоду на проведення реабілітаційних заходів Згода надана законним представником пацієнта (якщо застосовно)

Лікар ФРМ (керівник МРК)

Дата:

Фізичний терапевт

Дата:

Ерготерапевт

Дата:

Логопед

Дата:

Пацієнт / представник

Дата:

Завідувач відділення

Дата: